Гепатит А — что это такое, признаки и лечение Гепатит А, который еще называют болезнью Боткина – это вирусное заболевание клеток печени, проявляющееся при помощи желтухи и интоксикации. В отличие от иных форм гепатита, гепатит А не способствует хронизации процессов поражения печеночных клеток и очень редко является причиною смерти людей. Победить симптомы заболевания можно уже через 2 недели, а также потребуется около одного-двух месяцев, чтобы привести в норму структуру и функции печени после болезни.

Среди населения нет определенной группы лиц, которые были бы подвержены заболеванию выше остальных, абсолютно все, в равных условиях находятся в зоне риска болезни: дети, мужчины, женщины разного социального статуса и возрастных лет. Причем, у детей в возрасте от года до 10-летнего рубежа отмечается особенно легкое перенесение симптомов болезни, а старики и малыши первого года жизни – болеют в осложненной форме.

Что такое Гепатит A

Гепатит А, именуемый также заболеванием Боткина, является вирусной патологией печеночных клеток, которая проявляется в виде интоксикации или желтухи. Говоря научным языком, гепатит А представляет собой РНК-вирус из семейства Пикорновиридов рода Энтеровирусов.
Вирус не имеет оболочки, а его размер составляет 27-30 нм.

Типирование было осуществлено в 1973 году. Примерно тогда же все стало известно о еще 4 генотипах человеческого вируса и 3 генотипах обезьян. Доказано, что все вирусы типа А, независимо от их генотипа, обладают похожими иммуногенными, антигенными и протективными качествами.

Это означает, что один вирусный серотип выявляется одними и теми же типичными реактивами и оказывается чувствительным к одним и тем же вакцинам.

Если сравнивать гепатит А с другими разновидностями гепатита, то он не приводит к хроническим поражениям клеток печени и крайне редко становится причиной смерти человека. С признаками болезни можно справиться уже через 2 недели. Однако для восстановления нормального функционирования и структуры печени после перенесенного заболевания понадобится порядка одного-двух месяцев.

На сегодняшний день нет таких критериев, по которым можно было бы отнести человека к группе риска заболевания. То есть все люди, независимо от пола, возраста, социального статуса и образа жизни, в абсолютно одинаковой степени подвержены риску заражения гепатитом А.

Так, данная болезнь может быть диагностирована, как у женщин, так и у мужчин, как у взрослых, так и у детей. При этом дети в возрасте от 1 до 10 лет переносят болезнь довольно легко, а пожилые люди и дети до 1 года, наоборот, подвержены различным осложнениям.

Лечение: какие методы эффективны?

Медикаментозная терапия

При любой форме недуга требуется стационарное лечение. Базисная терапия гепатита А у взрослых и принципы лечения включают в себя стандарты, разработанные ВОЗ. В зависимости от того, как выражается тяжесть болезни, для лечения гепатита в больнице применяются лекарства, показанные в таблице:

Степень тяжести

Фармгруппа	Препарат
Легкая	Энтеросорбенты	«Энтеросгель»
		«Энтеродез»
	Гепатопротекторы	«Галстена»
		«Гепабене»
		«Эссенциале»
		«Гепамерц»
		«Гепатосан»
	Мочегонные	«Фуросемид»
		«Верошпирон»
		Этакриновая кислота
Средняя	Против обезвоживания	«Регидрон»
		«Гидровит»
	Для выведения токсинов	Раствор глюкозы
		Раствор Рингера-Локка
		«Альбумин»
		«Сорбитол»
		«Реополиглюкин»
		«Цитохром С»
	Для подавления кишечной микрофлоры	«Ннеомицин»
		«Канамицин»
Тяжелая	Гормональные кортикостероиды	«Преднизолон»
		«Гидрокортизон»
	Кровеостанавливающие	«Викасол»
	Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов	«Циметидин»
		«Ранитидин»
		«Низатидин»
		«Ниперотидин»
		«Лафутидин»
		«Роксатидин»

Вернуться к оглавлению

Лечение народными средствами

Альтернативные методы не заменяют традиционную терапию, а используются как вспомогательные, которые могут облегчить состояние и восстановить печень.

Лечение вирусного гепатита в домашних условиях включает в себя следующее народное средство:

1. Взять по 5 г плодов шиповника и рябины.
2. Залить горячей водой и настаивать 15—20 мин.
3. Добавить 5 г меда.
4. Принимать до 3 р. в сутки.

Структура печени восстановится, если ежедневно принимать такое народное лекарство:

1. Смешать в равных пропорциях кору барбариса, мяту, боярышник, валериану.
2. Залить горячей, но не кипящей водой.
3. Дать настояться 24 ч.
4. Пить по 100 мл до еды 2 р. в день.

Пораженный орган лечится и восстанавливается с помощью такого средства:

1. Смешать по 5 г тысячелистника, зверобоя, корня цикория и хвоща полевого.
2. Залить 200 мл горячей воды.
3. Дать настояться, профильтровать.
4. Принимать 2 р. в день по 20 мл до еды.

Лечение вирусного гепатита А включает в себя фитопрепарат из корней хрена. Рецепт:

1. Взять 1 корень и растереть в порошок.
2. Залить 200 мл горячей воды и настоять 60 мин., профильтровать.
3. Пить по 100 мл 3 р. в день перед едой.

Вернуться к оглавлению

Пути заражения гепатитом А

Источник инфекции – это больные люди на стадии субклинического течения с первыми признаками болезни, сюда относятся и пациенты с безжелтушной формой. После изменения цвета кожи и склер степень заразности становится намного ниже.

Так, через 2 недели после заражения выделение данного вируса происходит лишь у 5% пациентов. Общий заразный период (включая инкубационный) составляет, как правило, от одного до полутора месяцев.

Ниже приведен список источников заражения вирусом (в порядке убывания вероятности заражения):

1. Зараженная вирусом еда. Этот вариант заражения обладает большим эпидемическим значением. Но вследствие продолжительного инкубационного периода определить, является ли еда опасной, почти невозможно.
2. Прямой контакт с инфицированным. Данный способ заражения особо опасен для нечистоплотных детей и взрослых, а также для людей, контактирующих с больными по роду своей деятельности. Как правило, именно так осуществляется передача возбудителя в школах, детских садах, интернатах для людей с ограниченными возможностями.
3. Моча, испражнения, выделения из носоглотки. Такой способ заражения именуют также фекально-оральным. Главным доказанным фактором передачи вируса гепатита А является прямой контакт инфицированного и здорового человека. Кроме того, вирус передается воздушно-капельным и половым путем, а также через еду, воду, мух, являющихся механическими переносчиками вируса. Также вирус может передаться при нестерильных внутривенных введениях.

Вышеперечисленные способы заражения не являются частотными. Ниже представлены основные пути передачи вируса гепатита А:

• Аэрозольный. Имеет место в детских коллективах при наслоении вспышек респираторных инфекций в группах с повышенной чувствительностью к возбудителю. Вирус может передаться при чихании и кашле зараженного человека, сопровождающихся выделениями из носоглотки.
• Парентеральный. Заражение происходит во время переливаний крови, внутривенных инъекций при несоблюдении стерильности.
• Половой. Заражение при сексуальных контактах гомосексуалистов. Однако нет пояснения связи гепатита А и нетрадиционной сексуальной ориентации.
• Трансмиссивный. Передача вируса через мух. Ученые не исключают вероятность такого заражения, но данный фактор недостаточно изучен.

Заразиться гепатитом А можно также при употреблении:

• Свежих и замороженных садовых ягод. Особую опасность они представляют в двух случаях:
  если в саду обитают слизни, моллюски, способные накапливать вирус;
• если грядки поливаются удобрением на основе человеческих испражнений.
• Продуктов, не прошедших термическую обработку, или используемых после хранения (вяленые ягоды и фрукты, салаты, холодные закуски, винегреты, особенно из Средней Азии).

Профилактика

Гепатит типа А называют болезнью грязных рук. Ограничить ее распространение помогает соблюдение элементарных норм гигиены – мытье рук после туалета, посещения общественных мест, до еды. Не стоит употреблять овощи и фрукты не промыв их, пить сырую воду.

Если предстоит поездка в неблагополучную по эпидемиологической ситуации страну, воду рекомендуется пить только бутилированную. При покупке напитков, не класть в них предлагаемый лед, т.к. в большинстве случаев его замораживают из сырой воды, которая может быть заражена вирусами.

По эпидпоказаниям возможно проведение вакцинации введением иммуноглобулина.

Признаки заболевания

Вирусный гепатит А, как правило, имеет довольно острое начало. Продромальная стадия может проходить в разных клинических вариациях: лихорадочной, диспепсической или астеновегетативной. Лихорадочная форма продромального периода отличается:

• сухим кашлем, першением в горле;
• повышением температуры тела;
• мышечными и головными болями;
• общей слабостью;
• ринитом.

Диспепсическая форма дожелтушного периода гепатита А отличается слабовыраженными симптомами интоксикации. Как правило, больные жалуются на:

• понос, запор или их чередование;
• боль в зоне эпигастрия или правого подреберья;
• газы в животе, отрыжку, горький привкус во рту.

Астеновегетативная вариация продромального периода не имеет каких-либо специфических симптомов, может проявляться вялостью, слабостью, нарушением сна и адинамичностью.

Когда гепатит А переходит в стадию желтухи, наблюдается улучшение общего самочувствия, восстановление нормальной температуры тела. Однако интенсивность диспепсических симптомов в этот период не только не уменьшается, а, наоборот, становится сильнее.

В случае тяжелого протекания заболевания у пациентов может возникнуть геморрагический синдром. Он выражается в неожиданных кровотечениях из носа, петехиальном высыпании, кровоизлияниях на кожном покрове и слизистых оболочках.

При ощупывании пальцами выявляется в меру болезненная, выступающая из подреберья печень. Приблизительно у 30% больных увеличивается селезенка. При желтухе постепенно светлеет кал, а моча, наоборот, темнеет. В какой-то момент моча становится выраженного темного цвета, а кал приобретает светло-серый оттенок (ахоличный стул).

На смену желтушному приходит этап реконвалесценции. Этот процесс характеризуется восстановлением нормальных лабораторных показателей, а также улучшением самочувствия больного. Реабилитационный период может длиться до 6 месяцев.

Симптомы гепатита С у взрослых, как протекает заболевание?

Гепатит C — это инфекционное заболевание, которое поражает главным образом печень. Симптому у всех марок гепатита практически одинаковы, марка «С» отличается тем, что вирус способен до нескольких лет спокойно находиться в организме человека, не давая никаких признаков и только спустя время проявляется последней стадием — циррозом печени.

Чаще всего первые признаки заболевания появляются лишь спустя месяц-два после заражения вирусом, однако не редки случаи, когда данный вирус держался в теле человека бессимптомно до 180 дней.

Симптоматика данного заболевания проявляется в:

• Усталости
• слабости
• сонливости
• апатии и нежелании работать
• тошноте
• рвоте
• отсутствии аппетита
• постоянно отрыжке
• горечи во рту
• боли в животе справа
• дискомфорт в правой стороне живота
• темной моче
• светлом кале
• боли суставов
• повышении температуры
• ломоте в теле

Спустя время можно заметить характерные изменения:

• пожелтение глазного яблока
• пожелтение кожи на разных участках тела

Как правило, болезнь диагностируют только тогда, когда человек начинает ощущать проблемы с печенью. Замечено, что мужчины страдают этим заболеванием гораздо чаще потому, что способны употреблять большее количество алкоголя чем женщины, что существенно ухудшает работу и без того ослабленной и пораженной печени.

гепатит С, протекание болезни и ее симптоматика

Основные специфические симптомы гепатита С — это все, что может быть связано с интоксикацией (отравлением) организма:

• мигрени и слабость
• нарушение пищеварительной функции
• снижения работоспособности, вялость, слабость
• боли в животе, особенно справа
• зуд на коже (чаще всего на ладонях, вокруг рта, ушей, на голенях)
• изменение показателей в анализе крови

Более детальное обследование и УЗИ дает понять, что печень покрывается частым фиброзом, возможно наблюдать даже увеличение живота с правой стороны.Тело больного покрывается ощутимой капиллярной сеткой, гормональный фон человека не устойчив ,вес может стремительно уходить.

Стадии развития гепатита А

Есть несколько вариантов течения болезни. Гепатит А может иметь обычную клиническую картину и проходить без каких-либо симптомов. При манифестных формах, характеризующихся выраженными симптомами, болезнь имеет несколько этапов развития. В таблице ниже представлены этапы развития гепатита А и их отличительные характеристики.

Инкубационный этап	Длится бессимптомно 35-55 дней.
Продромальный этап	Продолжается 3 – 10 дней. Сопровождается признаками общей интоксикации: плохим аппетитом, слабостью, умеренным повышением температуры тела, быстрой утомляемостью. Нередко у пациентов возникают диспепсические симптомы (нарушение стула, тошнота, ощущение тяжести в зоне правого подреберья, рвота).
Желтушный этап	Протекает с различной степенью выраженности, длится 15 – 20 дней. В неосложненных случаях желтеют видимые слизистые оболочки, при сильной желтухе меняется цвет кожи. По мере усиления заболевания у пациентов, как правило, наступает улучшение общего состояния. Моча становится цвета темного пива или чайной заварки. У некоторых пациентов обесцвечивается кал.
Этап выздоровления	Следует за исчезновением желтухи, длится от 2 до 4 недель. На этом этапе приходят в норму анализы и размер печени.

После перенесенной болезни происходит формирование стойкого пожизненного иммунитета. Исключается возможность повторного инфицирования, так как в организме вырабатываются клетки, препятствующие новому заражению.

Патогенез

Через зараженную воду или с пищей вирус проникает в желудочно-кишечный тракт. Размножение, предположительно, происходит в клетках кишечника – энтероцитах. Это вызывает развитие регионарного лимфаденита. Постепенно вирусные частицы проникают в кровь и разносятся в паренхиматозные органы.

В печени развивается умеренное повреждение гепатоцитов. Оно связано с цитопатическим действием вируса. В процесс включаются иммунологические механизмы. Против вирусов появляются антитела, которые еще больше повреждают пораженные клетки.

Вирусы выходят из гепатоцитов – этап повторной вирусемии. Иммунные реакции набирают полную силу. Организм постепенно освобождается от возбудителя. Наступает этап выздоровления.

Методы диагностирования гепатита А

Диагностика гепатита А основывается на клинических проявлениях заболевания, к которым можно отнести увеличение размера печени и желтуху. Доктор обращает внимание и способ заражения инфекцией. Окончательный вывод о наличии гепатита А делают на основе лабораторных анализов, к которым относятся:

• иммуноферментный анализ, способствующий выявлению маркеров — антител к возбудителю типа IgM;
• полимеразная цепная реакция, способствующая определению вирусного генетического материала.

В случае определения в организме лишь антител типа IgG можно говорить о том, что человек когда-то уже переболел данным заболеванием и о том, что у него есть иммунитет. Хронический гепатит А встречается крайне редко, также известны случаи здорового вирусоносительства.

Неспецифические лабораторные исследования патологии у пациентов проводят в целях анализа серьезности инфекции и действенности назначенных медикаментов. К таким исследованиям относятся:

• анализ на АСТ и АЛТ;
• анализ на билирубин и его составляющие;
• исследование количества белка в сыворотке крови, фибриногена.

Чтобы определить размер печени, используют УЗИ.

Диагностика

Постановка диагноза основывается на появлении признаков гепатита, указания на то, что ранее такого заболевания не наблюдалось, биохимического анализа крови. Там отмечается рост АЛТ, билирубина, щелочной фосфотазы, холестерина.

Специфическая диагностика основывается на обнаружении специфических иммуноглобулинов – анти-HAV IgM. Для обследования людей, которые контактировали с заболевшим, проводят копрологическое исследование на обнаружение вируса в кале. Для людей с признаками желтухи это исследование не показательно, т.к. с началом желтушного периода выделение вируса с фекалиями прекращается.

Способы лечения гепатита А

Как лечить гепатит А и лечится ли он вообще?

1. Пациенты, которым поставили такой диагноз, должны быть немедленно госпитализированы в инфекционное отделение. Продолжительность изоляции пациентов составляет не менее одного месяца.
2. На первых стадиях болезни обязательно соблюдение постельного режима.
3. Пациентам назначают специальную диету, включающую легкоусвояемую пищу с большим содержанием витаминов.
4. При наличии геморрагических симптомов прописывают внутримышечные инъекции викасола и пероральный прием витамина К.
5. При длительном тяжелом протекании заболевания, в том числе при наличии зуда, показаны кортикостероиды (как правило, преднизолон). Также в таких случаях назначают внутривенные подкожные инъекции раствора глюкозы.
6. При наличии осложнений и сопутствующих патологий выписывают антибактериальные препараты.
7. В целях улучшения оттока желчи осуществляют повторное дуоденальное зондирование.

Если пациент страдает токсической дистрофией, то комплексная терапия должна включать в себя кортикостероидные гормоны, глютаминовую кислоту, малобелковую диету с достаточным количеством воды, неомицин.

Как правило, вирусный гепатит А удается полностью вылечить. Это касается даже тяжелых случаев. Но есть больные, у которых острый гепатит преобразуется в хроническую форму, сопровождающуюся систематическими обострениями с нарушением нормальной работы печени.

Классификация вирусных гепатитов

Правильная постановка диагноза позволяет проводить лечение наиболее эффективно при той или иной форме болезни. Возбудитель инфекционного гепатита проявляется рядом специфических симптомов. В медицине их классифицируют по разным признакам:

— степень тяжести протекания болезни может быть легкой, средней и тяжелой;

— в зависимости от течения болезни и длительности выделяют хроническую форму, подострую и острую;

— место локализации поражения органа также важно учитывать при лечении, оно может быть очаговым, паренхиматозным и мезенхимальным.

Каждая форма вирусного гепатита имеет свои отличительные особенности, и на них стоит остановиться подробнее.

Какие бывают осложнения

Чем опасен гепатит А? Данная инфекция, как правило, не приводит к каким-либо тяжелым последствиям и заканчивается абсолютным выздоровлением.

Самое серьезное осложнение болезни Боткина — печеночная недостаточность. После излечения от гепатита А, как правило, формируется устойчивый иммунитет, и рецидив инфицирования не возможен. Но при незавершенном лечении вероятно развитие еще одной волны болезни. Такое происходит у 15% инфицированных, причем такие волны могут возникать несколько раз.

Печеночная недостаточность является редким, но в то же время опасным последствием гепатита А, характеризующимся нарушением функционирования печени. Как правило, к данному осложнению предрасположены:

• пациенты с пониженным из-за хронических болезней или лечения иммунитетом;
• пациенты с уже имеющимися патологиями печени (цирроз, гепатит С и т.п.).

Некоторые проявления печеночной недостаточности похожи на симптомы гепатита A и проявляются в виде тошноты, желтух и рвоты.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия предполагает прием препаратов из нескольких групп, каждый из которых направлен на устранение симптомов гепатита А и восстановление функций печени.

1. Гепатопротекторы. Направлены на защиту и восстановление гепатоцитов. Активные вещества подобных препаратов способны нормализовать функциональность и структуру печени. К таким препаратам относятся «Карсил», «Эссенциале Форте», «Гепатофальк», «Фосфониале» и т.д. Принимаются они, как правило, три раза в день. Продолжительность курса определяет лечащий врач в зависимости от степени изменения печени.

2. Желчегонные лекарственные средства. Необходимы для предотвращения застоя желчи. Они также способны нормализовать пищеварительный процесс. Для достижения желчегонного эффекта врачи рекомендуют принимать «Сульфат магния» или «Сорбит». Они выпиваются по одной чайной ложке на ночь. Продолжительность лечения определяется специалистом.

3. Сорбенты. Они необходимы для деинтоксикации организма и устранения различных реакций со стороны ЖКТ. Для этого врачи назначают «Энтеросгель», «Смекту», «Атоксил» и т.д. Принимать сорбенты необходимо через два часа после еды.

4. Инфузийные растворы. Вводятся внутривенно только квалифицированными медиками. Поэтому лучше проводить процедуру в стационарных условиях. Действие таких растворов начинается довольно скоро, поэтому вывести токсины удается быстро. К подобным препаратам относят «Сорбилакт», «Реосорбилакт», «Гемодез». Капельницы ставятся до пяти дней. Можно поддержать это направление терапии приемом «Регидрона» и «Хумана Электролит».

5. Ферменты. Подобные препараты способствуют усвоению и расщеплению полезных веществ, которые поступают в организм с едой. Помимо этого, ферменты нормализуют работу желудочно-кишечного тракта. Как правило, назначаются «Фестал», «Мезим», «Панкреатин», «Креон» и т.д.

6. Глюкокортикоидные препараты. Назначаются при резком ухудшении состояния больного. Данные лекарственные средства снимают воспаление и борются с признаками аллергии. Чаще всего выписывается «Преднизолон» для внутримышечного введения. Продолжительность курса не более трех дней.

7. Витамины и иммуностимуляторы. Предназначены для подстегивания иммунитета зараженного гепатитом А человека. Прием витаминов предполагает общее укрепление организма, а также благоприятно влияет на ткани и сосуды. Принимать данную группу препаратов следует в течение нескольких месяцев. Специалист подберет оптимальный вариант витаминного комплекса под конкретные цели. А вот в качестве иммуностимулятора наиболее часто назначается «Тималин» или «Т-активин».

Вакцинация от гепатита А

Есть вакцина, способствующая снижению восприимчивости организма к вирусу гепатита А. Но, к сожалению, она не является обязательной в списке необходимых прививок вследствие своей высокой стоимости. Профилактические вакцины выпускают в виде:

1. Иммуноглобулина, в составе которого есть антитела к гепатиту и прочим болезням, полученные из крови донора. Он обязательно в первые дни выявления вируса вводится при помощи капельницы людям, находящимся в непосредственном контакте с больным. Данная манипуляция существенно уменьшает вероятность их инфицирования.
2. Раствора, содержащего обезвреженный вирус-возбудитель заболевания.

Таким образом, иммуноглобулин применяется для людей, наиболее подверженных риску инфицирования, а именно:

• путешествующих по странам третьего мира;
• военнослужащих;
• людей, участвующих в массовом производстве продуктов питания;
• медработников;
• беженцев.

Лечебное питание

Диета при гепатите А состоит из диетического стола № 5 и предусматривает прием пищи не менее пяти раз в день. Многие спрашивают, можно ли при гепатите употреблять столь любимую многими выпечку, баранину, свинину и т.д. Употреблять необходимо только продукты, которые входят в список разрешенных. К ним относятся:

1. Паровые блюда из мяса и рыбы нежирных сортов.

2. Молочные и кисломолочные продукты с минимальным количеством жиров.

3. Свежие овощи в минимальном количестве, лучше заменять на вареные, тушеные и в виде пюре.

4. Каши и макароны твердых сортов.

5. Вегетарианские, жидкие, не наваристые супы.

6. Белок яйца в виде омлета на пару.

7. Сухари домашнего приготовления.

8. Вчерашний хлеб.

9. Варенье, муссы, зефир, мед, пастила и т.д.

10. Пить следует некрепкие чаи, в том числе с молоком, некислые соки, сладкие компоты, отвар из шиповника, травяные чаи и негазированную минералку.

Можно ли при гепатите пить алкоголь? Ответ на этот вопрос отрицательный, особенно в острый период.

Питание при гепатите А

Успешность лечения любого заболевания зависит от работы пищеварительной системы пациента. Таким образом, в выздоровлении от гепатита А первостепенную роль играет сбалансированное питание. При данном заболевании уже на первых стадиях нужно соблюдать специальную диету. Более того, ее нужно продолжать и после полного выздоровления в течение еще нескольких месяцев.

Ниже приведены особенности питания больных гепатитом А:

1. Противопоказано уменьшение потребляемых белков, углеводов и жиров. Необходимо их правильное соотношение. Нужно уменьшить количество только некоторых жиров животного происхождения (бараньего, свиного) вследствие их трудной перевариваемости.
2. Противопоказано снижение потребляемых калорий, их количество должно соответствовать физиологической норме.
3. Необходимо выпивать 2-3 литра воды в день.
4. Рекомендовано питаться 5 раз в день небольшими порциями.

Данные правила необходимо соблюдать еще полгода после выздоровления. Нужно помнить, что нельзя есть острую и вредную пищу в целях предотвращения дополнительной нагрузки на печень.

Как себя обезопасить?

Достаточно придерживаться таких правил:

1. Каждый раз перед очередным приготовлением еды, тщательно мойте руки с мылом.

2. Не забывайте тоже самое проделывать и после похода в туалет, или смену детских подгузников.
3. Пейте только очищенную или кипяченую воду.
4. Употребляйте продукты исключительно после термообработки или обильного мытья под проточной водой.

Такие простые, казалось бы, на первый взгляд советы действительно обезопасят Вас от заражения.

Единственный способ передачи гепатита А – фикально-оральный.