Нистагм — офтальмологическое заболевание, при котором глазные яблоки совершают непроизвольные колебательные движения высокой частоты.

Нистагм является серьёзной патологией, характеризующийся непроизвольными колебательными движениями (до нескольких сотен раз в минуту) глаз. Клиническая симптоматика описывает быстрые колебания глаз в горизонтальном, вертикальном, иногда косом направлении или круговыми, полукруговыми направлениями. Происходит нарушение аккомодационной способности, что, в свою очередь, проявляется дисфункцией зрительных органов.

В диагностике используются объективные обследования, визометрия, микропериметрия, рефрактометрия, электронистагмография, КТ головного мозга. Для лечения применяется консервативная терапия, основывающаяся на применении противоэпилептических и противосудорожных и средств. Гораздо реже применяется хирургическое вмешательство с целью коррекции положения глазных яблок.

Классификация

Характер непроизвольных колебательных движений глазных яблок может сильно отличаться. За счёт этого выделяют три вида заболевания:

• Маятникообразный. Здесь глаза дёргаются по сторонам, словно маятник.
• Толчкообразный. Зрительные органы в замедленном темпе дёргаются в одну сторону, а потом стремительно перемещаются в исходное положение.
• Смешанный. Тут одновременно совмещены два предыдущих типа.

  

Колебания могут происходить в разных направлениях. Выделяют 4 типа таких движений. Глаза больного человека могут двигаться по вертикали, горизонтали, диагонали или же совершать вращательные движения.

При постановке диагноза учитывают и амплитуду непроизвольных движений зрительных органов. Отличают мелкокалиберные, среднекалиберные и крупнокалиберные колебания.

Может быть ещё несколько типов нистагма, каждый из которых имеет свои характерные особенности:

1. Физиологический. Возникают непроизвольные движения из-за изменённого давления в особых вестибулярных ядрах.
2. Латентный. Глазные яблоки дёргаются при прикрытых глазах. Проблема наблюдается при сильной усталости глаз и повышении внутриглазного давления.
3. Установочный нистагм. Толчкообразные движения заметны в том случае, если зрачок был отведён сильно в сторону.
4. Нистагм по типу моторного дисбаланса. Появляется при значительном ослаблении отдельных мышц глаза. Чаще всего бывает на фоне иных заболеваний.
5. Сенсорная форма. Возникает из-за различных нарушений остроты зрения. Главной причиной чаще всего являются врождённые болезни глаз.
6. Возвратно-поступающий. Органы зрения расходятся в стороны, а потом сходятся. Такое явление может первым признаком различных опухолей.

Люди с нистагмом стараются подобрать такое положение головы, в котором навязчивые движения глазами выражены наименее всего. Больные не могут задержать взгляд на одном объекте, он как бы проходит сквозь него. У человека с такой проблемой всегда плохое зрение.

Движения глазами при нистагме контролировать невозможно. Амплитуда может изменяться в зависимости от усталости глаз, положения головы и даже направления взгляда.

↑ Латентный и манифестный латентный нистагм

Врожденный идиопатический нистагм (ВИН) и рано проявившийся сенсорный нистагм (СН)Подозрение на сенсорный нистагм возможно лишь при соответствующих данных анамнеза и клинического исследования.

• Низкое зрение.
• Офтальмоскопически диагностируемая патология сетчатки или зрительного нерва.
• Светобоязнь (колбочковая дистрофия).
• Патологические реакции зрачка (заболевания сетчатки и зрительного нерва).
• Выраженные расстройства рефракции.
• Отягощенная в отношении зрения наследственность и кровное родство в анамнезе.
• Задержка развития, припадки и другие симптомы поражения центральной нервной системы.

Памятка 27.1.Хирургическое вмешательство при вынужденном положении головы у больных с нистагмомПримеры

1. Рецессия + резекция (Р + Р) на фиксирующем глазу при манифестном латентном нистагме и сходящемся косоглазии.Левый глаз: отсутствие зрения, сходящееся косоглазие 30 призм, диоптрий, манифестный латентный нистагм; первичная позиция головы слева, вынужденное положение головы направлено в правую сторону: показана рецессия внутренней прямой мышцы (6-7 мм.) и резекция наружной прямой мышцы (8 мм.) на правом глазу.
2. Двусторонняя асимметричная Р + Р при ВИН и расходящемся косоглазии. Левый глаз: расходящееся косоглазие 25 призм, диоптрий; острота зрения левого глаза—20/100 (0,2), правого глаза—20/20 (1,0); вынужденное положение головы направлено в правую сторону (30 град), первичная позиция головы слева: показана резекция наружной прямой мышцы (9 мм) и рецессия внутренней прямой мышцы (7 мм) на правом глазу; резекция внутренней прямой мышцы (11 мм) и рецессия наружной прямой мышцы (12 мм) на левом глазу.
3. Двусторонняя Р + Р при ВИН, косоглазие отсутствует. ВИН, косоглазие отсутствует; Острота зрения обоих глаз — 20/40 (0,5); острота стереоскопического зрения —100 угловых сек.; первичная позиция головы слева, вынужденное положение головы направлено в правую сторону (40 град.): показана резекция наружной прямой мышцы (10 мм) и рецессия внутренней прямой мышцы (8 мм) на правом глазу; резекция внутренней прямой мышцы (9 мм) и рецессия наружной прямой мышцы (10 мм) на левом глазу.

Механизмы адаптации при ВИН/СНВынужденное положение головыДополнительные лечебные мероприятия при вынужденном положении головыКачание головы при ВИНПокачивание головой может иметь место при любой форме нистагма, но наиболее типичен этот симптом для ВИН и наблюдается в основном в двух случаях:

1. Адаптационный механизм с целью улучшения зрения:
   • а. качание головы, независимо от направления (вертикального или горизонтального), в какой-то степени подавляет нистагм, возможно, за счет включения вестибуло-глазодвигательного рефлекса (ВГР);

   б. больной способен управлять ВГР таким образом, что покачивание головой, вместо того чтобы вызвать равносильные и направленные в обратную сторону движения глазных яблок, уравновешивает колебания глаза, и глаз на определенное время приобретает стабильное положение или значительно снижается амплитуда нистагма, что повышает остроту зрения.

Подобные формы покачивания головой возникают, когда ребенок напряженно старается рассмотреть объект. Качание головы у грудного ребенка является хорошим прогностическим признаком.

2. Качание головы может представлять собой самостоятельное расстройство и иметь ту же причину возникновения, что и нистагм.

Другие методы лечения ВИНПамятка 27.2.Качание головы у детей

1. Тремор или кивание.
   а. при врожденном идиопатическом нистагме: ВГР, подавляющий нистагм;совокупные движения головы и глаза, позволяющие глазу принять относительно стабильное положение;нистагм и качание головы единого происхождения;
2. б. спазмус нутанс (см. ниже).
3. в. синдром качающейся головы куклы. Покачивание головой «туда-сюда», напоминающее движения куклы. Часто наблюдается при гидроцефалии и опухолях третьего желудочка, нередко сочетается с сенсорными расстройствами и нейрогенным нистагмом.
4. г. при сенсорных расстройствах и нейрогенном нистагме.
5. д. качательные реверсные движения глаз. Такие движения глазных яблок наблюдаются в основном при выраженных мозговых расстройствах. Иногда, вертикальные колебания глазных яблок с медленной и быстрой фазой встречаются при патологии области варолиева моста. Большинство этих больных находятся в коматозном состоянии, и описанные движения глазных яблок являются плохим прогностическим признаком.
6. Толчкообразные движения головы, сочетающиеся с расстройством генерации саккад (врожденная окуломоторная апраксия). Носят компенсаторный характер по отношению к патологии саккадических движений (см. Расстройство генерации саккад).

Причины возникновения

Нистагм – это достаточно редкая болезнь. Встречается всего один больной на несколько тысяч человек. Чаще всего недуг диагностируется у новорождённого ребёнка или деток младшего возраста. Вероятной причиной патологии считаются различные неврологические заболевания или наследственные болезни. Навязчивое дерганье глаз частенько бывают у альбиносов.

Болезнь может начаться и у взрослых людей. Провоцируют это состояние такие факторы:

• Катаракта или же травма глаза.

  

• Заболевания мозга – инсульт, опухоли и склероз.
• Травмы черепа.
• Действие токсических веществ – определённых медикаментов, спиртного и наркотиков.
• Врождённые патологии черепной коробки и головного мозга.
• Водянка головы.
• Нарушения вестибулярного аппарата, вызванные лабиринтитом или же невриномой.

Причиной возникновения навязчивых движений может стать дистрофия сетчатки или же атрофия зрительного нерва. Спровоцировать болезнь может косоглазие и астигматизм.

Нарушение зрительной функции формируется ещё до 20-й недели беременности. Но проявляется недуг только тогда, когда ребёночек достигнет возраста 2-3 месяца.

Источники литературы

Веселаго О.В. Алгоритмы диагностики и лечения головокружения. // Русский медицинский журнал. 2012. 20. (10). 489-492.

Замерград М.В., Парфенов В.А., Яхно Н.Н. и др. Диагностика системного головокружения в амбулаторной практике. // Неврологический журнал. 2014. 19. (2). 23-29.

Лаврик С.Ю., Борисов А.С. Шпрах В.В., Неврологические аспекты диагностики и лечения головокружения (обзор литературы). Сибирский научный медицинский журнал. 2020. Т. 38. № 1. С. 59-64.

Лаврик С.Ю., Борисов А.С., Шпрах В.В. Применение видеонистагмаграфии в диагностике головокружения. Методические рекомендации / Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования. Иркутск, 2020.

Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. London: Springer, 2000. 503 p. Cohn B. Can bedside oculomotor (HINTS) testing differentiate central from peripheral causes of vertigo? // Ann Emerg Med. 2014. 64. (3). p.265-268.

Патогенез

Произвольные движения глазными яблоками появляются из-за декомпенсации тонуса определённой части лабиринта внутреннего уха. В нормальном состоянии нервные импульсы воспроизводятся сразу с двух сторон и передаются с однотипной скоростью, при этом глаза обычно находятся в состоянии покоя или воспроизводят однотипные движения.

Если с одной стороны лабиринта наблюдается тонус мышц, то возникает нистагм. Механизм возникновения врождённого нистагма ещё окончательно не изучен специалистами. Но учёные полагают, что в основе подобной патологии лежит генная мутация.

Кивательный спазм

Чрезвычайно редкое заболевание, развивается в возрасте ребенка 3-18 месяцев. Его причины связаны с такими патологиями, как синдром пустого турецкого седла, глиома переднего отдела зрительного пути, киста порэнцефалическая и т.д. Если причина заболевания не установлена, оно считается идиопатическим и часто исчезает к 3-летнему возрасту ребенка.

Симптомокомплекс включает:

• нистагм горизонтальный с мелкой амплитудой, высокочастотный, с одной или двух сторон, сопровождающий кивание головы;
• ассиметричный нистагм, амплитуда которого возрастает при отведении взгляда;
• дополнение нистагма вертикальными, торсионными составляющими.

Симптомы нистагма

Довольно часто человек вообще не замечает, что его глаза постоянно дёргаются. Чаще всего это наблюдается при лёгком течение болезни. Но могут возникать и такие жалобы:

• Двоение предметов в глазах.
• Ухудшение зрения.
• Чувство того, что предметы вокруг человека двигаются.
• Косоглазие.
• Тошнота и стойкое головокружение.
• Ухудшение координации.
• Ухудшение слуха.

Помимо этого человек с нистагмом часто жалуется на сильную слабость. Это связано с понижением мышечного тонуса в теле.

Нистагм не вызывает осложнений, но оставлять без внимания это заболевание нельзя, так как в итоге оно приведёт к полной потере зрения.

Общая характеристика заболевания

Нистагм (nystagmus) представляет собой спонтанные колебательные движения глаза.

Различают следующие виды нистагма:

1. маятникообразный, клонический (толчкообразный) и смешанный;
2. по направлению — горизонтальный, вертикальный, ротаторный и диагональный (направление оценивают по быстрой фазе колебаний);
3. по размаху — крупно-, средне- и мелкоразмашистый (колебания соответственно 15°, 10°, 5°).

Частота колебательных движений может превышать несколько сотен в минуту. Приобретенный нистагм всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий (хотя центральное зрение может быть высоким) и головокружениями, а врожденный нистагм не вызывает головокружения.

Нистагм, как и паралич, имеет в своей основе центральный или местный генез.

Развитие нистагма может быть обусловлено поражениями мозжечка, моста, продолговатого мозга, второй лобной извилины, пластинки крыши (четверохолмия) , гипофиза и некоторых других отделов большого мозга вследствие воспалительных и опухолевых процессов или сосудистых расстройств.

С другой, стороны, он может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз вследствие помутнений, аномалий оптических сред и изменений сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.

При поражениях центральных отделов нервной системы возникают кортикальные, вестибулярные, диэнцефальные, истерические, а также другие виды нистагма. Повреждения периферического отдела зрительного или слухового анализатора вызывают оптический и лабиринтный нистагмы.

Существует и физиологический нистагм, к которому относят такие его виды, как оптокинетический, лабиринтный и нистагмоидные подергивания (при крайних отведениях глаз). Как известно, на основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у малышей и аггравантов.

Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль, например, в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата у космонавтов.

Все лечебные мероприятия, позволяющие повысить остроту зрения (лечение амблиопии, коррекция с помощью очков, рефлексотерапия, экстракция катаракты, кератопластика и др.), а также восстанавливающие тонус мышц, могут приводить к уменьшению нистагма.

Оперативное вмешательство на мышцах дает эффект в основном лишь при горизонтальном нистагме.

Диагностика

Если у человека возникли навязчивые движения глазными яблоками, ему требуется обследоваться у ряда специалистов. Необходимо посетить офтальмолога, который при необходимости направит больного на консультацию к невропатологу, отоларингологу или нейрохирургу.

Для постановки или уточнения диагноза могут применяться разные методы исследований. Больному назначают:

• Компьютерную томографию головы.
• Электронистагмографию. Благодаря этой процедуре удаётся определить амплитуду колебательных движений.

  

• Оценку остроты зрения.
• Осмотр сетчатки и глазного дна.

Кроме этого, больному дают направление на анализ крови. За счёт этого можно узнать, нет ли интоксикации организма.

Лечение зрительного недуга

Схема лечения нистагма зависит от степени запущенности заболевания и возраста больного. При лёгкой степени болезни показано консервативное лечение. Если же колебательные движения слишком выражены, то избавиться от проблемы можно лишь за счёт оперативного вмешательства.

Если заболевание вызвано попаданием в организм токсических веществ, то вначале нужно устранить первопричину, а потом приступать к лечению. Доктор должен обратить внимание на то, какие лекарственные препараты регулярно принимает человек, так как некоторые медикаменты могут быть причиной нистагма.

Оптическая коррекция зрения

Нормализовать функцию глаз при нистагме можно за счёт оптической коррекции зрения. Для этого больному прописывают очки или линзы. Важно правильно подобрать их силу, особенно в том случае, если наблюдается астигматический компонент.

Для лечения этого заболевания врачи предпочитают использовать контактные линзы. Это связано с тем, что при непроизвольном движении глазами линзы двигаются вместе с глазным яблоком и обеспечивают нормальное зрение.

Подбирают очки и линзы по общепринятым правилам. Перед этим доктор проводит полное обследование пациента. Если выявлена сильная чувствительность органов зрения к яркому свету, то рекомендуется ношение специальных светофильтров.

Категорически запрещено использовать очки без назначения врача. Стоит учитывать, что оптика, которая подходит одному человеку, совершенно непригодна для другого.

Плеоптическое лечение

В некоторых случаях больному назначают специальную гимнастику для глаз, которая благоприятно действует на сетчатку. Стимулировать органы зрения можно при помощи монобиноскопа или особых фильтров красного цвета.

Плеоптическое лечение можно проводить и в домашних условиях. Для этого врач показывает комплекс упражнений:

1. Ребёнок стоит около окна. Хорошо видящий глаз прикрывается повязкой. К больному глазу медленно подносят листик с напечатанным текстом, до тех пор, пока нельзя будет различить, что там напечатано. После этого листик отодвигается на исходную позицию. Делают несколько таких упражнений.
2. На лампочку мощностью 60 ватт приклеивают чёрный кружок, размером до 1 см. Лампу включают, ребёнок смотрит на кружочек около 30 секунд. После чего переводит взгляд на белый лист. Смотреть на белое полотно нужно до тех пор, пока на нём не появится образ чёрного круга.
3. В положении сидя ребёнку рекомендуется несколько секунд смотреть на свою переносицу, а затем отводить взгляд вдаль.
4. Выполняют круговые движения глазными яблоками влево и вправо на протяжении нескольких минут.
5. Это упражнение следует проводить в тёмной комнате. Берут лазерную указку, нажимают на выключатель и направляют луч на потолок, чтобы появилась красная точка. Ребёнок должен смотреть на такую точку минуту, затем выключают на 30 секунд и опять включают.

Врачи рекомендуют ещё одно упражнение. Но стоит учитывать, что делать его можно всего раз в сутки. Удобно усаживаются на стуле и смотрят несколько секунд вдаль, затем налево и вниз. Упражнение выполняют до тех пор, пока из глаз не потекут слёзы.

Частоту выполнения упражнений подскажет лечащий врач, он же определяет и продолжительность курса лечения.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия считается весьма эффективной при нистагме. Назначают ряд глазных капель, которые улучшают питание тканей органов зрения. Может быть прописан Теобромин, Трентал и Кавинтон.

Помимо этого, назначают лекарственные средства, которые улучшают питание клеток головного мозга, к ним относятся ноотропы.

Назначаются сосудосуживающие препараты и витаминно-минеральные комплексы, для повышения жизненных сил. Доктор может прописать больному Баклофен или инъекции ботокса, но подобные методы лечения дают лишь кратковременный эффект.

В некоторых случаях могут назначаться и антибактериальные препараты. Так, показанием к их назначению является инфекционное воспаление полости внутреннего уха.

Применять любые лекарственные препараты можно только по назначению врача. Специалист определяет дозировку и продолжительность лечения.

Хирургическое лечение

Благодаря хирургическому вмешательству удаётся ослабить или же устранить навязчивые движения глазных яблок при прямом взгляде. После такой операции человеку больше не нужно поворачивать голову, чтобы уменьшить амплитуду колебаний, кроме того, перестаёт падать зрение.

Характер хирургического вмешательства зависит от степени повреждения, именно поэтому так важна корректная диагностика. Если нистагм толчкообразный, то за счёт операции удаётся переместить точку, в которой наблюдается самое лучшее зрение, в серединное положение.

Во время операции доктор ослабляет мышцы в части медленной фазы нистагма и несколько усиливает мышцы быстрой стороны. Благодаря этому удаётся уменьшить частоту навязчивых движений и заметно улучшить зрение.

Чаще всего операцию производят в два этапа. Вначале делают резекцию мышц в стороне медленной фазы. Если такой шаг помогает решить проблему, то ко второму этапу не приступают. В том случае, когда эта мера эффекта не дала, производят резекцию с двух сторон.

Как может помочь офтальмолог?

Лечение Аномального состояния органов зрения является актуальным и достаточно болезненным вопросом как для самих больных, так и для специалистов в области офтальмологии.
С другой стороны, лечение патологического состояния, особенно тогда, когда это касается органов зрения, позволит добиться некоторого улучшения. Именно по этой причине большинство людей принимают соответственное решение, даже несмотря на то, что лечение этого зрительного заболевания является «удовольствием» не из дешевых.

Стратегия действий офтальмолога зависит также от того, что именно послужило первопричиной возникновения этого состояния.

Особенности оперативного вмешательства

Если врач принимает решение относительно хирургического лечения горизонтального нистагма, то следует говорить о постановлении следующих целей:

1. Понижение частоты нистагма.
2. Понижение амплитуды нистагма.
3. Блокировка.

Еще одной немаловажной задачей оперативного вмешательства следует считать изменение двигательной силы мышц, осуществляющих движение глаз человека. Это объясняется необходимостью купирования специфических подергиваний

Благодаря этой тактике офтальмолог получает возможность удачной блокировки аномалии или уменьшения амплитуды и частоты характерных глазных движений.

Особенности терапевтического вмешательства

Чаще всего офтальмолог принимает решение относительно терапевтического лечения патологического состояния. Целью лечения в этом случае следует считать улучшение зрительной остроты. также метод используется для активного стимулирования функции основных структур внутри органов зрения.

Благодаря этому методу врачу удается обеспечить пациенту намного более четкую фиксацию взгляда.

Помимо этого, врачом назначаются мероприятия, направленные на восстановление нормального бинокуляр-го зрения.

Особое внимание следует уделить врожденному горизонтальному нистагму. Многие офтальмологи придерживаются мнения, что лечение этого состояния должно осуществляться тогда, когда пациент находится в младшем дошкольном возрасте

Не следует ждать до тех пор, когда ребенку исполнится три года. Эта тактика не оправдывает себя.

Прогноз и профилактика

Начинать лечение нистагма следует при первых признаках этого недуга в детском возрасте. У деток зрительные органы только развиваются, поэтому глазные болезни хорошо поддаются лечению.

Чтобы устранить неприятные навязчивые движения глазными яблоками у взрослых, необходимо потрать много времени и сил, но даже в этом случае терапия не всегда оказывается эффективной.

Предотвратить развитие заболевания у детей проблематично, но для взрослых могут быть актуальными такие рекомендации:

• При ухудшении зрения следует сразу обращаться к врачу.
• Включать в рацион много свежих овощей, фруктов и зелени.
• Пользоваться средствами индивидуальной защиты глаз, при работе на вредном производстве.
• Спать не менее 8 часов в сутки. В выходные полезно ложиться спать на несколько часов в обеденное время.
• Нужно отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.

Не следует принимать никакие лекарственные препараты без назначения врача. Если лечение какими-то медикаментами привело к побочным эффектам, приём прекращают и обращаются к врачу.

Осложнения

Расстройство глазодвигательных структур далеко не всегда удается устранить бесследно, даже в случае оперативного вмешательства. Снижение мышечного тонуса приводит к осложнениям нистагма:

• страбизм – расстройство, при котором оси взгляда не приведены в одну точку;
• амблиопия – односторонний сбой зрения, при котором одна структура не принимает участия в восприятии изображения;
• астигматизм – нарушение рефракции, при котором в глазу отсутствует четко фиксируемая точка изображения.

Нистагм у детей при отсутствии адекватных лечебных мероприятий приводит к искажению ими восприятия предметов окружающего мира. Может оказывать негативное влияние на интеллект, а также на физическое развитие – компенсаторная форма кривошеи, нарушения координации движений, частые головные боли.

Избежать возможных осложнений можно в случае соблюдения детьми гигиены зрения – правильного расположения предметов за учебным столом, освоение и ежедневное выполнение офтальмологических упражнений. Нистагм – не приговор, а заболевание, с которым можно и нужно бороться.

Народные методы

Есть несколько рецептов народной медицины, которые можно использовать при лечении нистагма. Но стоит учитывать, что такими рецептами следует только дополнять традиционные методы лечения, но не замещать их:

1. Из свежей петрушки отжимают сок и пьют его 3 раза в день перед каждым приёмом пищи.
2. Столовую ложку семян укропа заливают стаканом кипятка и настаивают в термосе на протяжении часа. Процеживают настой и пьют по 1/3 стакана три раза в сутки.
3. Столовую ложку тмина заливают полутора стаканами кипятка. Доводят до кипения и настаивают час, после этого процеживают и пьют по столовой ложке каждый час.
4. Заваривают концентрированный отвар ромашки. Смачивают в нём ватные диски и прикладывают к глазам.

Непроизвольные вращательные движения глазами могу возникнуть в разном возрасте. Это может быть следствием травм слизистой глаз, приёма некоторых медикаментов или переутомления. Такое заболевания считается редким и диагностируется у одного человека из нескольких тысяч людей.